區(qū)醫(yī)保局關(guān)于2025年法治政府建設(shè)情況的報(bào)告
大中小2025年，區(qū)醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)中央、市、區(qū)關(guān)于法治政府建設(shè)的決策部署，立足醫(yī)療保障工作職能，將法治思維和法治方式貫穿醫(yī)保改革發(fā)展全過(guò)程，以健全制度體系、規(guī)范執(zhí)法行為、強(qiáng)化普法宣傳、提升法治素養(yǎng)為抓手，扎實(shí)推進(jìn)法治政府建設(shè)各項(xiàng)工作，為全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)法治保障?，F(xiàn)將全年工作情況報(bào)告如下：
一、工作開(kāi)展情況
（一）?強(qiáng)化法治引領(lǐng)，筑牢醫(yī)保法治建設(shè)根基。一是強(qiáng)化理論武裝。堅(jiān)持學(xué)用結(jié)合黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)精神與習(xí)近平法治思想，嚴(yán)格落實(shí)“第一議題”制度，依托理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、黨組會(huì)、干部職工大會(huì)等學(xué)習(xí)載體，深學(xué)細(xì)悟習(xí)近平法治思想核心要義，推動(dòng)學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化為履職實(shí)效，實(shí)現(xiàn)學(xué)思用貫通、知信行統(tǒng)一。二是壓實(shí)主體責(zé)任。嚴(yán)格履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)法治政府建設(shè)年度報(bào)告公開(kāi)制度。加強(qiáng)廉政警示教育，充分運(yùn)用違紀(jì)違法典型案例，注重用身邊事教育身邊人，全年召開(kāi)“以案四說(shuō)”專題警示教育會(huì)議1次，組織干部職工赴潼南開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)教育1次，受教育干部職工共150余人次。三是提升依法決策水平。嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策程序，健全完善公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查、集體討論決定的決策機(jī)制。對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、參保擴(kuò)面、總額分配、支付方式改革等重大事項(xiàng)，均開(kāi)展合法性審查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分聽(tīng)取相關(guān)部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人大代表等意見(jiàn)建議。同時(shí)，規(guī)范行政規(guī)范性文件管理，嚴(yán)格落實(shí)起草、審核、公布、備案等程序，對(duì)現(xiàn)行政策文件開(kāi)展合法性梳理2次，確保政策體系合法合規(guī)。
（二）健全制度體系，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為。一是完善醫(yī)保監(jiān)管制度機(jī)制。圍繞醫(yī)?；鸢踩诵?，結(jié)合全國(guó)智能監(jiān)管試點(diǎn)工作，健全完善基金監(jiān)管制度體系。制定《醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作規(guī)程》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理辦法》等23項(xiàng)制度機(jī)制，明確執(zhí)法流程、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、處罰依據(jù)，規(guī)范執(zhí)法行為。建立“醫(yī)保查、紀(jì)檢督、行業(yè)管”協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)行政處罰與行業(yè)懲戒、刑事追責(zé)無(wú)縫銜接，形成監(jiān)管合力。同時(shí)，落實(shí)“駕照式”記分管理制度，明確記分標(biāo)準(zhǔn)和懲戒措施，全年對(duì)34家機(jī)構(gòu)57人實(shí)施記分處理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。二是規(guī)范行政執(zhí)法程序。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法全流程。在醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作中，落實(shí)機(jī)構(gòu)自查、專項(xiàng)核查、經(jīng)辦排查三個(gè)“全覆蓋”，規(guī)范檢查通知書(shū)、調(diào)查詢問(wèn)筆錄、證據(jù)收集等執(zhí)法文書(shū)使用，確保執(zhí)法程序合法、事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)作出追回基金、收取違約金、行政罰款等處理，全年累計(jì)追回醫(yī)?；?span style="font-family:Times New Roman">2940.72萬(wàn)元，處違約金及行政罰款1001.38萬(wàn)元，所有執(zhí)法行為均嚴(yán)格遵守法定程序，未發(fā)生行政復(fù)議、行政訴訟案件。三是推進(jìn)智慧監(jiān)管賦能法治執(zhí)法。以全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)為契機(jī)，構(gòu)建“1+1+5”智慧監(jiān)管架構(gòu)，圍繞12類違規(guī)行為建設(shè)90項(xiàng)監(jiān)管規(guī)則，運(yùn)用AI和大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫膶?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、智能預(yù)警和精準(zhǔn)核查，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，提升執(zhí)法精準(zhǔn)性和效率。通過(guò)智能監(jiān)管平臺(tái)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供自查自糾數(shù)據(jù)支撐，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)依法規(guī)范使用醫(yī)?；穑行p少違規(guī)行為發(fā)生，全年通過(guò)智能監(jiān)管發(fā)現(xiàn)并整改違規(guī)問(wèn)題150余起。
（三）深化普法宣傳，營(yíng)造醫(yī)保法治良好氛圍。一是構(gòu)建全方位普法宣傳網(wǎng)絡(luò)。結(jié)合參保擴(kuò)面、基金監(jiān)管等重點(diǎn)工作，構(gòu)建線上線下全方位、立體化普法宣傳體系。班子成員包片督導(dǎo)，聯(lián)合鎮(zhèn)街、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、銀行、高校等開(kāi)展“醫(yī)保法治進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)”活動(dòng)，通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、設(shè)置咨詢臺(tái)、開(kāi)展專題講座等形式，普及醫(yī)保法律法規(guī)和政策知識(shí)；線上，依托官方網(wǎng)站、見(jiàn)十平臺(tái)、短視頻等渠道，發(fā)布醫(yī)保法治宣傳短片2個(gè)、政策解讀文章50余篇，曝光典型案件374例，提升普法宣傳覆蓋面和影響力。二是聚焦重點(diǎn)群體精準(zhǔn)普法。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦人員、參保群眾等不同群體，開(kāi)展精準(zhǔn)普法。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)培訓(xùn)3場(chǎng)，覆蓋200余人次，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范使用基金的意識(shí)；對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員開(kāi)展執(zhí)法業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升依法經(jīng)辦、規(guī)范執(zhí)法能力；對(duì)參保群眾重點(diǎn)宣傳參保義務(wù)、醫(yī)保待遇、基金監(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等內(nèi)容，引導(dǎo)群眾依法參保、理性就醫(yī)，營(yíng)造“人人懂醫(yī)保、人人守法治”的良好氛圍。全年累計(jì)開(kāi)展各類普法宣傳活動(dòng)40余場(chǎng)，發(fā)放宣傳資料10萬(wàn)余份，覆蓋群眾50余萬(wàn)人次。三是落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)監(jiān)督。健全醫(yī)保基金違法違規(guī)行為有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，明確舉報(bào)范圍、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、辦理流程，暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)群眾監(jiān)督積極性，形成全社會(huì)共同守護(hù)醫(yī)保基金安全的法治氛圍，2025年共受理群眾舉報(bào)線索23條。
二、存在問(wèn)題
一是基金監(jiān)管的精度與智能度有待提高，應(yīng)對(duì)欺詐手段不斷翻新的發(fā)現(xiàn)、預(yù)警和打擊能力仍需增強(qiáng)；二是基層執(zhí)法力量與專業(yè)法律支撐相對(duì)薄弱，與日益繁重的監(jiān)管任務(wù)和法治政府建設(shè)的高標(biāo)準(zhǔn)相比尚存差距。
三、下一步工作安排
（一）在理論武裝上再深化。持續(xù)深化習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)培訓(xùn)，重點(diǎn)提升執(zhí)法人員在新興領(lǐng)域的法治應(yīng)用能力。優(yōu)化執(zhí)法隊(duì)伍專業(yè)結(jié)構(gòu)，通過(guò)招錄、培訓(xùn)、交流等方式，打造一支專業(yè)化、法治化的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。
（二）在改革賦能上再突破。鞏固拓展“放管服”改革成果，深化支付方式、藥品集采等改革，以“智慧醫(yī)保”驅(qū)動(dòng)服務(wù)升級(jí)，深化智能監(jiān)管應(yīng)用，新增監(jiān)管規(guī)則，推動(dòng)智慧執(zhí)法與傳統(tǒng)執(zhí)法深度融合，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。
（三）在規(guī)范執(zhí)法上再?gòu)膰?yán)。加強(qiáng)與司法、紀(jì)檢監(jiān)察、行業(yè)主管部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、案件移送等機(jī)制，形成法治建設(shè)合力。深化成渝雙城醫(yī)保法治協(xié)同，推動(dòng)醫(yī)保執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、普法宣傳等領(lǐng)域合作，提升區(qū)域醫(yī)保法治建設(shè)協(xié)同水平。
（四）在普法宣傳上再創(chuàng)新。創(chuàng)新普法宣傳方式，豐富線上宣傳形式，增強(qiáng)互動(dòng)性和吸引力。針對(duì)重點(diǎn)群體開(kāi)展精準(zhǔn)普法，提升普法宣傳的針對(duì)性和實(shí)效性。持續(xù)落實(shí)有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，加大典型案件曝光力度，營(yíng)造全社會(huì)共同參與醫(yī)保法治建設(shè)的良好氛圍。
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